এই প্রস্তুতি ইনহেলার ক্রনিক অবস্ট্রাকটিভ পালমোনারি ডিজিজ (সিওপিডি) রোগীদের রক্ষণাবেক্ষণ চিকিৎসার জন্য নির্দেশিত। এই ইনহেলার তীব্র ব্রঙ্কোস্পাজম উপশমের জন্য বা হাঁপানির চিকিৎসার জন্য নির্দেশিত নয়।

 প্রতিটি পাফে রয়েছে:

• ফরমোটেরল ফিউমারেট ৫.৫ মাইক্রোগ্রাম যা ফরমোটেরল ফিউমারেট ডাইহাইড্রেট ফার্মাকোপিয়া ইউরোপিয়া হিসাবে
• গ্লাইকোপাইরোনিয়াম ব্রোমাইড ফার্মাকোপিয়া ইউরোপিয়া ১০.৪ মাইক্রোগ্রাম
• বুডেসোনাইড ফার্মাকোপিয়া ইউরোপিয়া ১৮২ মাইক্রোগ্রাম

এই ইনহেলার একটি চাপযুক্ত মিটারড-ডোজ ইনহেলার যা মাইক্রোনাইজড বুডেসোনাইড, একটি ইনহেলড কর্টিকোস্টেরয়েড (আইসিএস), মাইক্রোনাইজড গ্লাইকোপাইরোলেট (একটি অ্যান্টিকোলিনার্জিক), এবং মাইক্রোনাইজড ফরমোটেরল ফিউমারেট, একটি ইনহেলড দীর্ঘ-অভিনয় বিটা২-অ্যাড্রেনার্জিক অ্যাগোনিস্ট (একটি এলএবিএ) এর সংমিশ্রণ মৌখিক ইনহেলেশনের জন্য সরবরাহ করে। বুডেসোনাইডের মতো আইসিএস ওষুধ ফুসফুসে প্রদাহ কমাতে সাহায্য করে। ফুসফুসে প্রদাহ শ্বাসকষ্টের সমস্যা সৃষ্টি করতে পারে। গ্লাইকোপাইরোলেটের মতো অ্যান্টিকোলিনার্জিক ওষুধ এবং ফরমোটেরল ফিউমারেটের মতো এলএবিএ ওষুধ ফুসফুসের শ্বাসনালীর চারপাশের পেশীগুলিকে শিথিল রাখতে সাহায্য করে যাতে শ্বাসকষ্ট, কাশি, বুকে চাপ এবং শ্বাসকষ্টের মতো উপসর্গগুলি প্রতিরোধ করা যায়।

প্রস্তাবিত ডোজ হল দিনে দুবার দুটি ইনহেলেশন, সকালে একবার এবং সন্ধ্যায় একবার, মৌখিক ইনহেলেশনের মাধ্যমে। দিনে দুবারের বেশি দুটি ইনহেলেশন গ্রহণ করবেন না। ইনহেলেশনের পরে, গিলে না ফেলে পানি দিয়ে মুখ ধুয়ে ফেলুন।

• শক্তিশালী সাইটোক্রোম P450 3A4 ইনহিবিটর (যেমন, রিটোনাভির): সতর্কতার সাথে ব্যবহার করুন। পদ্ধতিগত কর্টিকোস্টেরয়েড প্রভাব সৃষ্টি করতে পারে।
• অন্যান্য অ্যাড্রেনার্জিক ওষুধ: প্রভাব বৃদ্ধি করতে পারে। সতর্কতার সাথে ব্যবহার করুন।
• মূত্রবর্ধক, জ্যান্থাইন ডেরিভেটিভস বা স্টেরয়েড: হাইপোক্যালেমিয়া বা ইসিজি পরিবর্তন বৃদ্ধি করতে পারে। সতর্কতার সাথে ব্যবহার করুন।
• মনোঅ্যামিন অক্সিডেস ইনহিবিটর এবং ট্রাইসাইক্লিক এন্টিডিপ্রেসেন্টস: অত্যন্ত সতর্কতার সাথে ব্যবহার করুন। কার্ডিওভাসকুলার সিস্টেমে ফরমোটেরল ফিউমারেটের প্রভাব বৃদ্ধি করতে পারে।
• বিটা-ব্লকার: সতর্কতার সাথে ব্যবহার করুন। বিটা-অ্যাগোনিস্টের ব্রঙ্কোডাইলেটরি প্রভাব ব্লক করতে পারে এবং গুরুতর ব্রঙ্কোস্পাজম সৃষ্টি করতে পারে।
• অ্যান্টিকোলিনার্জিকস: সহগামীভাবে ব্যবহৃত অ্যান্টিকোলিনার্জিক ওষুধের সাথে সংযোজক মিথস্ক্রিয়া করতে পারে। অন্যান্য অ্যান্টিকোলিনার্জিক-যুক্ত ওষুধের সাথে এই স্প্রে প্রশাসন এড়িয়ে চলুন।

এই ইনহেলার বুডেসোনাইড, গ্লাইকোপাইরোলেট, ফরমোটেরল বা যেকোনো এক্সিপিয়েন্টের প্রতি অতি সংবেদনশীলতা প্রদর্শন করেছেন এমন রোগীদের ক্ষেত্রে প্রতিনির্দেশিত।

গুরুতর হাঁপানি-সম্পর্কিত ঘটনা – হাসপাতালে ভর্তি, ইনটিউবেশন, মৃত্যু, ক্যান্ডিডা অ্যালবিক্যানস সংক্রমণ, নিউমোনিয়ার ঝুঁকি বৃদ্ধি, ইমিউনোসপ্রেশন ও সংক্রমণের ঝুঁকি, হাইপারকোর্টিসিজম ও অ্যাড্রিনাল দমন, প্যারাডক্সিকাল ব্রঙ্কোস্পাজম, অ্যানাফাইল্যাক্সিস সহ অতি সংবেদনশীলতা প্রতিক্রিয়া, কার্ডিওভাসকুলার প্রভাব, হাড়ের খনিজ ঘনত্ব হ্রাস, ন্যারো-অ্যাঙ্গেল গ্লুকোমা ও ছানির অবনতি, প্রস্রাব ধারণের অবনতি।

গর্ভবতী মহিলাদের মধ্যে এই ইনহেলার বা এর দুটি পৃথক উপাদান, গ্লাইকোপাইরোলেট বা ফরমোটেরল ফিউমারেটের সাথে পর্যাপ্ত এবং সু-নিয়ন্ত্রিত গবেষণা নেই যা ওষুধ-সম্পর্কিত ঝুঁকি সম্পর্কে জানাতে পারে। এই ইনহেলারের বুকের দুধ খাওয়ানো শিশুর উপর বা দুধ উৎপাদনের উপর প্রভাব সম্পর্কে কোন তথ্য উপলব্ধ নেই। বুডেসোনাইড, অন্যান্য আইসিএস-এর মতো, মানবদুধে উপস্থিত থাকে। গ্লাইকোপাইরোলেট বা ফরমোটেরল ফিউমারেট মানবদুধে উপস্থিত রয়েছে কিনা সে সম্পর্কে কোন তথ্য উপলব্ধ নেই। বুকের দুধ খাওয়ানোর বিকাশগত ও স্বাস্থ্যগত সুবিধাগুলি এই ইনহেলারের জন্য মায়ের ক্লিনিক্যাল প্রয়োজন এবং এই ইনহেলার বা অন্তর্নিহিত মাতৃত্বকালীন অবস্থা থেকে বুকের দুধ খাওয়ানো শিশুর উপর যেকোনো সম্ভাব্য বিরূপ প্রভাবের সাথে বিবেচনা করা উচিত।

হাঁপানি রোগীদের ক্ষেত্রে এই ইনহেলারের নিরাপত্তা ও কার্যকারিতা প্রতিষ্ঠিত হয়নি। এই ইনহেলার হাঁপানির চিকিৎসার জন্য নির্দেশিত নয়। তীব্রভাবে অবনতিশীল সিওপিডি রোগীদের ক্ষেত্রে এই ইনহেলার অধ্যয়ন করা হয়নি। এই পরিস্থিতিতে এই ইনহেলার ব্যবহার উপযুক্ত নয়। এই ইনহেলার তীব্র লক্ষণ উপশমের জন্য ব্যবহার করা উচিত নয়, যেমন ব্রঙ্কোস্পাজমের তীব্র এপিসোডের চিকিৎসার জন্য রেসকিউ থেরাপি হিসাবে। এই ইনহেলার তীব্র লক্ষণ উপশমে অধ্যয়ন করা হয়নি এবং সেই উদ্দেশ্যে অতিরিক্ত ডোজ ব্যবহার করা উচিত নয়। তীব্র লক্ষণগুলি একটি ইনহেলড স্বল্প-অভিনয় বিটা২-অ্যাগোনিস্ট দিয়ে চিকিৎসা করা উচিত। এই ইনহেলার দিয়ে চিকিৎসা শুরু করার সময়, যেসব রোগী নিয়মিত ভিত্তিতে (যেমন, দিনে চারবার) ইনহেলড স্বল্প-অভিনয় বিটা২-অ্যাগোনিস্ট গ্রহণ করছেন, তাদের এই ওষুধগুলির নিয়মিত ব্যবহার বন্ধ করতে এবং তীব্র শ্বাসযন্ত্রের লক্ষণগুলির লক্ষণগত উপশমের জন্য এগুলি ব্যবহার করতে নির্দেশ দেওয়া উচিত। এই ইনহেলার প্রেসক্রাইব করার সময়, স্বাস্থ্যসেবা প্রদানকারীকে একটি ইনহেলড স্বল্প-অভিনয় বিটা২-অ্যাগোনিস্টও প্রেসক্রাইব করা উচিত এবং কীভাবে এটি ব্যবহার করতে হবে সে সম্পর্কে রোগীকে নির্দেশ দেওয়া উচিত। ইনহেলড বিটা২-অ্যাগোনিস্ট ব্যবহার বৃদ্ধি রোগের অবনতির একটি সংকেত যার জন্য তাৎক্ষণিক চিকিৎসার মনোযোগ প্রয়োজন।

এই ইনহেলারের দৈনিক ডোজ প্রস্তাবিত ডোজের বেশি বৃদ্ধি করা উচিত নয়। বিটা২-অ্যাড্রেনার্জিক এজেন্টযুক্ত অন্যান্য ইনহেলড ওষুধের মতো, এই ইনহেলার প্রস্তাবিত চেয়ে বেশি বার, প্রস্তাবিত চেয়ে বেশি মাত্রায় বা এলএবিএ-যুক্ত অন্যান্য ওষুধের সাথে ব্যবহার করা উচিত নয়, কারণ অতিমাত্রা হতে পারে। ক্লিনিক্যালি উল্লেখযোগ্য কার্ডিওভাসকুলার প্রভাব এবং মৃত্যু ইনহেলড সিম্পাথোমিমেটিক ওষুধের অতিরিক্ত ব্যবহারের সাথে সম্পর্কিত বলে রিপোর্ট করা হয়েছে।

এই ইনহেলার ব্যবহারকারী রোগীদের যে কোনো কারণে এলএবিএ-যুক্ত অন্য ওষুধ (যেমন, সালমেটেরল, ফরমোটেরল ফিউমারেট, আর্ফরমোটেরল টারট্রেট, ইন্ডাকেটেরল) ব্যবহার করা উচিত নয়।

এই ইনহেলারে বুডেসোনাইড, একটি আইসিএস রয়েছে। বুডেসোনাইডযুক্ত মৌখিকভাবে ইনহেলড ওষুধ পণ্যের সাথে চিকিৎসাপ্রাপ্ত ব্যক্তিদের মধ্যে ক্যান্ডিডা অ্যালবিক্যানস দ্বারা মুখ ও গলার স্থানীয় সংক্রমণ ঘটেছে। যখন এই ধরনের সংক্রমণ ঘটে, তখন এই ইনহেলারের সাথে চিকিৎসা চালিয়ে যাওয়ার সময় এটি উপযুক্ত স্থানীয় বা পদ্ধতিগত (যেমন, মৌখিক) অ্যান্টিফাঙ্গাল থেরাপির মাধ্যমে চিকিৎসা করা উচিত।

কর্টিকোস্টেরয়েডের ইনহেলড প্রশাসনের পরে নিম্ন শ্বাসতন্ত্রের সংক্রমণ, নিউমোনিয়া সহ, রিপোর্ট করা হয়েছে। সিওপিডি রোগীদের ক্ষেত্রে নিউমোনিয়ার সম্ভাব্য বিকাশের জন্য চিকিত্সকদের সতর্ক থাকা উচিত কারণ নিউমোনিয়া এবং তীব্রতার ক্লিনিক্যাল বৈশিষ্ট্যগুলি প্রায়শই ওভারল্যাপ হয়।

যেসব রোগী ইমিউন সিস্টেম দমন করে এমন ওষুধ ব্যবহার করছেন, তারা সুস্থ ব্যক্তিদের তুলনায় সংক্রমণের জন্য বেশি সংবেদনশীল। উদাহরণস্বরূপ, চিকেন পক্স এবং হাম, কর্টিকোস্টেরয়েড ব্যবহারকারী সংবেদনশীল শিশু বা প্রাপ্তবয়স্কদের মধ্যে আরও গুরুতর বা এমনকি মারাত্মক কোর্স হতে পারে।

যেসব রোগী পদ্ধতিগতভাবে সক্রিয় কর্টিকোস্টেরয়েড থেকে আইসিএস-এ স্থানান্তরিত হয়েছেন তাদের জন্য বিশেষ যত্ন প্রয়োজন কারণ পদ্ধতিগত কর্টিকোস্টেরয়েড থেকে কম পদ্ধতিগতভাবে উপলব্ধ আইসিএস-এ স্থানান্তরের সময় এবং পরে অ্যাড্রিনাল অপ্রতুলতার কারণে মৃত্যু ঘটেছে। যেসব রোগী পূর্বে প্রতিদিন 20 মি.গ্রা. বা তার বেশি প্রেডনিসোন (বা এর সমতুল্য) এ রক্ষণাবেক্ষণ করেছেন তারা সবচেয়ে সংবেদনশীল হতে পারেন।

এই ইনহেলারে বুডেসোনাইডের থেরাপিউটিক ডোজের সাথে এইচপিএ অক্ষের উপর বুডেসোনাইডের প্রভাব লক্ষ্য করা যায় না। তবে, প্রস্তাবিত ডোজ অতিক্রম করা বা একটি শক্তিশালী সাইটোক্রোম P450 3A4 (CYP3A4) ইনহিবিটরের সাথে সহ-প্রশাসন এইচপিএ ডিসফাংশন হতে পারে।

এটি সম্ভব যে পদ্ধতিগত কর্টিকোস্টেরয়েড প্রভাব, যেমন হাইপারকোর্টিসিজম এবং অ্যাড্রিনাল দমন (অ্যাড্রিনাল ক্রাইসিস সহ), অল্প সংখ্যক রোগীর মধ্যে দেখা দিতে পারে যারা এই প্রভাবগুলির প্রতি সংবেদনশীল। যদি এই ধরনের প্রভাব দেখা দেয়, তবে প্রয়োজন অনুসারে উপযুক্ত থেরাপি শুরু করা উচিত।

দীর্ঘমেয়াদী কেটোকোনাজোল এবং অন্যান্য পরিচিত শক্তিশালী CYP3A4 ইনহিবিটর (যেমন, রিটোনাভির, আটাজানাভির, ক্লারিথ্রোমাইসিন, ইন্ডিনাভির, ইট্রাকোনাজোল, নেফাজোডোন, নেলফিনাভির, সাকুইনাভির, টেলিথ্রোমাইসিন) এর সাথে এই ইনহেলারের সহ-প্রশাসন বিবেচনা করার সময় সতর্কতা অবলম্বন করা উচিত কারণ বুডেসোনাইডের বর্ধিত পদ্ধতিগত এক্সপোজারের সাথে সম্পর্কিত বিরূপ প্রভাব ঘটতে পারে।

অন্যান্য ইনহেলড থেরাপির মতো, এই ইনহেলার প্যারাডক্সিকাল ব্রঙ্কোস্পাজম সৃষ্টি করতে পারে, যা প্রাণঘাতী হতে পারে। এই ইনহেলারের ডোজ দেওয়ার পরে যদি প্যারাডক্সিকাল ব্রঙ্কোস্পাজম ঘটে, তবে এটি অবিলম্বে একটি ইনহেলড, স্বল্প-অভিনয় ব্রঙ্কোডাইলেটর দিয়ে চিকিৎসা করা উচিত; এই ইনহেলারটি অবিলম্বে বন্ধ করা উচিত এবং বিকল্প থেরাপি শুরু করা উচিত।

এই ইনহেলারের উপাদান, বুডেসোনাইড, গ্লাইকোপাইরোলেট বা ফরমোটেরল ফিউমারেট প্রশাসনের পরে অবিলম্বে অতি সংবেদনশীলতা প্রতিক্রিয়া রিপোর্ট করা হয়েছে। যদি অ্যালার্জির প্রতিক্রিয়া নির্দেশ করে এমন লক্ষণ দেখা দেয়, বিশেষ করে অ্যাঞ্জিওএডিমা (যার মধ্যে শ্বাস নিতে বা গিলতে অসুবিধা, জিহ্বা, ঠোঁট ও মুখ ফুলে যাওয়া), আরটিকারিয়া বা ত্বকের র্যাশ, তবে এই ইনহেলারটি সাথে সাথেই বন্ধ করা উচিত এবং বিকল্প চিকিৎসা বিবেচনা করা উচিত।

ফরমোটেরল ফিউমারেট, অন্যান্য বিটা২-অ্যাগোনিস্টের মতো, কিছু রোগীর ক্ষেত্রে নাড়ির হার, সিস্টোলিক বা ডায়াস্টোলিক রক্তচাপ বৃদ্ধি এবং সেইসাথে কার্ডিয়াক অ্যারিথমিয়া, যেমন সুপ্রাভেন্ট্রিকুলার ট্যাকিকার্ডিয়া এবং এক্সট্রাসিস্টোল দ্বারা পরিমাপ করা ক্লিনিক্যালি উল্লেখযোগ্য কার্ডিওভাসকুলার প্রভাব সৃষ্টি করতে পারে। যদি এই ধরনের প্রভাব ঘটে, তবে এই ইনহেলার বন্ধ করার প্রয়োজন হতে পারে। উপরন্তু, বিটা-অ্যাগোনিস্টগুলি ইলেক্ট্রোকার্ডিওগ্রাফিক পরিবর্তন তৈরি করতে রিপোর্ট করা হয়েছে, যেমন টি-ওয়েভ সমতলকরণ, QTc ব্যবধান দীর্ঘায়িত হওয়া এবং ST সেগমেন্ট হ্রাস, যদিও এই ফলাফলগুলির ক্লিনিক্যাল গুরুত্ব অজানা। অতএব, এই ইনহেলার কার্ডিওভাসকুলার ডিজঅর্ডার, বিশেষ করে করোনারি অপ্রতুলতা, কার্ডিয়াক অ্যারিথমিয়া এবং হাইপারটেনশন রোগীদের ক্ষেত্রে সতর্কতার সাথে ব্যবহার করা উচিত।

হেপাটিক অকার্যকারিতা: গুরুতর হেপাটিক অকার্যকারিতা সম্পন্ন রোগীদের ক্ষেত্রে বুডেসোনাইড এবং ফরমোটেরল ফিউমারেটের পদ্ধতিগত এক্সপোজার বৃদ্ধি পেতে পারে। বর্ধিত ওষুধ এক্সপোজারের লক্ষণগুলির জন্য রোগীদের পর্যবেক্ষণ করুন।

রেনাল অকার্যকারিতা: গুরুতর রেনাল অকার্যকারিতা সম্পন্ন রোগীদের ক্ষেত্রে, শুধুমাত্র তখনই ব্যবহার বিবেচনা করা উচিত যদি চিকিৎসার সম্ভাব্য সুবিধা ঝুঁকির চেয়ে বেশি হয়।

শিশুদের ব্যবহার: এই ইনহেলার শিশুদের ব্যবহারের জন্য নির্দেশিত নয়। শিশু রোগীদের ক্ষেত্রে এই স্প্রের নিরাপত্তা ও কার্যকারিতা প্রতিষ্ঠিত হয়নি।

বয়স্কদের ব্যবহার: উপলব্ধ তথ্যের ভিত্তিতে, বয়স্ক রোগীদের ক্ষেত্রে এই ইনহেলারের ডোজ সামঞ্জস্যের প্রয়োজন নেই, তবে কিছু বয়স্ক ব্যক্তির ক্ষেত্রে অধিক সংবেদনশীলতা উড়িয়ে দেওয়া যায় না।

এই ইনহেলারের সাথে অতিমাত্রার কোন ঘটনা রিপোর্ট করা হয়নি; অতএব, নীচে বর্ণিত পৃথক উপাদানগুলির জন্য অতিমাত্রার সাথে সম্পর্কিত ঝুঁকিগুলি এই ইনহেলারের ক্ষেত্রে প্রযোজ্য। অতিমাত্রার চিকিৎসার মধ্যে এই ইনহেলার বন্ধ করা এবং উপযুক্ত লক্ষণভিত্তিক এবং/অথবা সহায়ক থেরাপি শুরু করা অন্তর্ভুক্ত। একটি কার্ডিওসিলেকটিভ বিটা-রিসেপ্টর ব্লকারের বিচক্ষণ ব্যবহার বিবেচনা করা যেতে পারে, এই কথা মাথায় রেখে যে এই ধরনের ওষুধ ব্রঙ্কোস্পাজম সৃষ্টি করতে পারে। অতিমাত্রার ক্ষেত্রে কার্ডিয়াক মনিটরিং সুপারিশ করা হয়।

বুডেসোনাইড: দীর্ঘ সময়ের জন্য অতিরিক্ত মাত্রায় ব্যবহার করলে, হাইপারকোর্টিসিজমের মতো পদ্ধতিগত কর্টিকোস্টেরয়েড প্রভাব ঘটতে পারে।

গ্লাইকোপাইরোলেট: এই ইনহেলারের একটি উপাদান, গ্লাইকোপাইরোলেটের উচ্চ মাত্রা অ্যান্টিকোলিনার্জিক লক্ষণ ও উপসর্গ যেমন বমি বমি ভাব, বমি, মাথাঘোরা, মাথা হালকা অনুভব, ঝাপসা দৃষ্টি, ইন্ট্রাওকুলার চাপ বৃদ্ধি (ব্যথা, দৃষ্টি ব্যাঘাত বা চোখ লাল হওয়া), কোষ্ঠকাঠিন্য বা প্রস্রাব করতে অসুবিধা সৃষ্টি করতে পারে।

ফরমোটেরল ফিউমারেট: ফরমোটেরল ফিউমারেটের একটি অতিমাত্রা বিটা২-অ্যাগোনিস্টের জন্য সাধারণ প্রভাবগুলির একটি অতিরঞ্জনের দিকে পরিচালিত করবে: খিঁচুনি, অ্যাঞ্জাইনা, উচ্চ রক্তচাপ, নিম্ন রক্তচাপ, ট্যাকিকার্ডিয়া, অ্যাট্রিয়াল ও ভেন্ট্রিকুলার ট্যাকিয়ারিথমিয়া, স্নায়বিকতা, মাথাব্যথা, কম্পন, ধড়ফড়, পেশির খিঁচুনি, বমি বমি ভাব, মাথাঘোরা, ঘুমের ব্যাঘাত, মেটাবলিক অ্যাসিডোসিস, হাইপারগ্লাইসেমিয়া, হাইপোক্যালেমিয়া। সমস্ত সিম্পাথোমিমেটিক ওষুধের মতো, ফরমোটেরল ফিউমারেটের অতিমাত্রার সাথে কার্ডিয়াক অ্যারেস্ট এবং এমনকি মৃত্যুও সম্পর্কিত হতে পারে।

সম্মিলিত ব্রঙ্কোডাইলেটর

চাপযুক্ত ক্যানিস্টার – খালি থাকলেও ছিদ্র করবেন না, ভাঙবেন না বা পোড়াবেন না কারণ ক্যানিস্টার বিস্ফোরিত হতে পারে। সরাসরি সূর্যের আলো বা তাপের সংস্পর্শ এড়িয়ে চলুন। নির্দেশনা অনুযায়ী নিয়মিত আপনার ইনহেলার পরিষ্কার করুন। 30°C-এর উপরে সংরক্ষণ করবেন না। শুষ্ক স্থানে রাখুন। আলো থেকে রক্ষা করুন এবং শিশুদের নাগালের বাইরে রাখুন। চোখ থেকে দূরে রাখুন। ফয়েল পাউচ থেকে বের করার পরে তিন মাসের মধ্যে ফেলে দিন। সর্বোত্তম ফলাফলের জন্য, ব্যবহারের আগে ক্যানিস্টারটি কক্ষ তাপমাত্রায় হওয়া উচিত। প্রতিটি ব্যবহারের আগে ভালোভাবে ঝাঁকান।